疑难案例：如何给小瞳孔的白内障患者设计手术

会诊中心眼科疑难病案的经验分享

普通的白内障超声乳化手术对大部分白内障专业的医生而言可谓驾轻就熟，但有些复杂白内障却会让医生们感到棘手，比如小瞳孔白内障患者，他们的瞳孔比一般人要小许多，常见于青光眼术后、糖尿病、角膜白斑、葡萄膜炎等疾病患者，要为他们进行手术，往往要三思而行。

面对小瞳孔白内障疑难手术，温州医科大学附属眼视光医院赵云娥教授做出了种种尝试。在业内一眼科学术论坛上，她把自己的经验分享给了大家。

温州医科大学附属眼视光医院赵云娥教授在为患者检查眼部状况。

【案例剖析】

钟女士今年８２岁了，年轻时双眼视力一直不太好，近５年来还进一步下降，经检查发现左眼视力眼前手动，瞳孔区角膜斑翳，瞳孔部分后粘连不能散大，晶状体混浊而且核呈棕黑色。Ａ超测量得知黄女士眼轴达２６．８９ｍｍ，属于高度近视。如此一来，黄女士的左眼病情相当复杂，兼具角膜斑翳、小瞳孔、大黑核、高度近视等诸多复杂因素于一体，给手术带来很大的难度。

面对如此棘手的情况，赵云娥教授在６月７日为黄女士施行左眼白内障超声乳化联合人工晶体植入手术，术后第二天视力由原来的眼前手动恢复到０．２５，黄女士对术后效果十分满意。目前患者情况稳定。

【专家点评】

赵云娥教授指出，要权衡小瞳孔白内障手术的风险与收益，需考虑这些问题：视神经视网膜功能怎样？角膜失代偿的风险大吗？这白内障手术能帮助患者改善视力吗？因为小瞳孔白内障手术不仅仅患者的瞳孔小，有时候还伴有大黑核、晶状体悬韧带溶解离断、角膜白斑术野不清、角膜内皮计数少、功能差、浅前房等种种复杂的情况，手术会面临以下困难情况：

１．术野暴露困难，容易牵扯虹膜，处处掣肘

２．可能伴随的角膜混浊浅前房半脱位制造更大难度

３．小空间大黑核劈核更艰难

为了应对小瞳孔白内障，赵云娥教授告诉在座的医师，由于瞳孔小手术难度大，千万要评估患者的眼部状况和自己的技术能力，合理设计手术方式，可以使用如下方式扩大瞳孔，比如剪刀斜行瞳孔缘松解、双钩手法扩大瞳孔、虹膜拉钩、各种瞳孔开张器扩大瞳孔等。

当然，如果术者拥有丰富的手术经验和高超的手术技术，也可以在相对较小的瞳孔下完成手术。针对大硬核，可以选择超声乳化的方式，如果术者对囊外摘除手术更熟练，不妨采取囊外摘除手术。总之，要在确保手术安全的前提下，力求给患者更好的结果。

最后，赵云娥教授还强调，小瞳孔白内障围手术期的处理要特别注意。由于术中不可避免刺激虹膜、延长眼内操作时间或增加超声能量和时间，很容易导致术后炎症反应加重、角膜水肿、瞳孔后粘连、高眼压、黄斑囊样水肿等可能性，应加强对患者的术后照护，加强皮质类固醇激素和非甾类抗炎药点眼，必要时阿托品麻痹睫状肌，监测眼压，及时处理，监测视力变化，重视黄斑检查和药物毒性角膜反应。