■ 文｜赵小刀
我是赵小刀，我是一名眼科医生。
对于哺光仪，功率越高，效能越强，光强越低，安全性越好，这个应该是共识。
长久以来，我们推荐用红激光照射（俗称哺光仪）的方式来防控近视发展，取得了前所未有的功效，但很多专业人士，一听到这个方法--竟然敢用激光长时间照眼睛，马上就要调用自己的“医学常识”来反对，说会损伤眼底，造成水肿云云，忘记了剂量与毒性之间的辩证关系。
其实这些都属于认知问题，原因往往是反对者并没有机会接触到大量和长期的临床案例。
为啥哺光仪已经问世很多年了，医院近期才开始开展呢？
这说起来话就长了，简单说，就是在近视防控领域，眼科医疗和视保机构存在长期割裂，眼科机构认为视保都是骗子，假性近视当真性近视治（里面的确有相当多的过度宣传甚至欺骗），视保机构认为眼科医生和视光医生无能，只会配镜。长期以来，这这两个群体语言不通，互相看不上，也没有多少交流，想把孩子的近视防控好的家长们，则夹在两者之间，很茫然，不知道该听谁的。
红光治疗和雾视治疗属于少有的农村包围城市的防控方法，由民间开发和验证，反过来推动眼科医疗界重视和发展。
视保机构原本最重要的业务是做弱视训练，后来发现用于弱视治疗的低水平红激光对近视也有防控效果，然后开始开发使用，并验证有效。这个开发过程可能是超适应症的，偷偷摸摸的，很多年前我曾收到过一个家长暗访视保机构的视频，在经历按摩、视功能训练之后，孩子在一个没有任何标识的绿皮机器前照了3分钟，这个绿皮机其实就是最早的“哺光仪”。
后来这种方法终于引起一些眼科专业人士关注，继而发掘成为一种近视防控方法并进行了商业推广，只是因为哺光仪采用的是激光照射眼底的治疗方法，与眼科医生的常识天然相悖，近视防控产品又大多都是小厂家，没有实力组织成规模的学术会议进行医生教育，所以主流眼科界一直没有多少机会了解和接触到相应的使用群体。
其实长期的实践早已证明，这些所谓的危险没有“常识”想象中那么大。
很多家长会问我一个灵魂问题“这么好的方法，为什么国外没有，却由国内先研究出来？”
答案其实就是，国外没有成规模的中国特色的视保机构，敢于“胆大包天”的给普通的孩子照激光。让医生研究激光照射正常孩子眼睛的课题？光在伦理审核上就卡住了，得先有证据有效才能激励医生去研究。
而且，现在国外也开始研究哺光仪了，我听闻韩国的哺光仪已经上市了。
所以，虽然涉嫌违规操作，但客观上，视保机构的确帮助了红光治疗的验证和发展。
过去的两年是红光治疗爆发的两年，经过长期的应用实践，通过对大量使用者的疗效跟踪和不良反应的收集和分析，医生们对影响红光治疗安全性的参数愈发明了，我们现在已经可以明确的提出，红光治疗可以做到确保安全，同时保持90%以上的有效率。红光治疗的未来，无比光明。
但并不是说所有的哺光仪都是安全有效的，早期曾出现过黄斑出血的问题，现在这种严重的问题几乎看不到了，但有的产品还是会有偶发的长时间眼前异常光斑、微视野受损等令人担心的问题，这里面有个体差异的问题，也有设备本身功率稳定性的问题。在使用哺光仪的过程中，家长与孩子密切的沟通，与医生及时的反馈是很重要的。不过好在就我个人经验，目前还没有出现停用后1~2个月不能恢复的案例。但恢复过程中家长的担忧，医生的紧张，仍是不容忽视的问题。
现阶段，作为医生，我们对哺光仪这种新兴的防控技术的态度是，安全第一，积极实践，密切随访，认真总结。
下面我重点给大家讲讲哪些因素影响哺光仪的安全性，以及对哺光仪未来发展方向的个人理解。
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现在哺光仪的功率怎么来的？
哺光仪的安全性，有两方面参数：
一 进入眼内的激光功率值
二 单点的最高光强值
这两者不完全等同，但存在一定的关联。
哺光仪是一种激光设备，它的安全评级有两个指标:
①激光发射装置的等级，主要跟激光发射器的功率有关；
②设备总体的安全评价，这个与设备的封装、光路有关，代表的是装置发出的激光的安全性。
有的设备内在的激光发射器功率虽高，但经过光路改造、弥散等改变之后，照射出来的激光功率可能会很低。
激光安全标准
* IEC = 国际电工委员会标准
为防止对使用者产生伤害，对激光产品提出了安全标准规定。"IEC 60825-1”为激光产品的国际标准，也是IEC成员国的通用安全标准。
国际电工委员会标准（IEC 60825-1）依据激光最大输出激光功率，将激光产品分为了以下7个等级：
1、1M、2、2M、3R、3B、4
CLASS 1 是没有危害的，级别越高，危害性越大。
按照国家标准，设备背面会标注激光等级。
设备安全评价会考虑两个因素
一，入眼功率值-温热效应
入眼功率过高，有损伤眼底风险。
二，单点光强-功率密度
激光照到眼底实际是照到了每一个细胞，如果总量不大，但某单点光特别强，那么被照射到的单个或者附近的几个细胞也会发生损伤，这是存在风险的。所以单点最高光强是设备安全性的一个重要评价标准。
模拟不同哺光仪的光强分布
除了总功率这个参数，光斑如何分布也影响安全性。相同的功率下，光斑越均匀，能量越分散，安全性自然就越高。像上图所描述的那样，相同的入眼功率值，均匀的光斑，每个点都不高，均匀受力。如果激光光斑中，中央点光强很强，能量很集中，它所照射的视网膜细胞就可能存在风险，偶有使用这种哺光仪的孩子会出现眼前长时间不消褪的异常光亮，这可能就是原因之一。
以前的哺光仪大多都是中央有个高光强的中心点的，既往实践已经证明，这类哺光仪的有效性令人满意。现在保持功率不变，将光斑均匀化，安全性好了，但其效能是否能够维持原有的强度，成为一个新的问题。目前均匀光斑产品已经有不少了，从目前的观察看，功率相同时，其效果与传统的哺光仪相比，没有明显差别。以后更长时间的临床观察会给我们带来准确的答案。
我们可以大胆预测，均匀光斑，消除中央的高亮点，将会有效的提升哺光仪产品的安全性。最终彻底消除家长和医生们对哺光仪安全性的顾虑，为全面普及奠定基础。
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安全余量
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部分孩子瞳孔可能偏大
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激光能量的波动
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长期应用的考验
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基于以上几点考量，哺光仪功率设计上不能紧卡着理论安全边界（3mm瞳孔的理论安全边界在2.0mW），要有一定的安全余量，一般不宜超过1.7mW。
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（以上功率指的是目镜平面9mm光区的检测功率）。
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哺光仪的高/低功率
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高/低 是相对的，除了功率的高低，光斑均匀度也会影响安全性。
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低功率：眼平面检测功率0.3mw（目镜平面 9mm采光头测量值），即使光斑不均匀，从以往的实践经验，也足够安全。
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中功率：眼平面检测功率0.6~0.9mW。
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高功率：眼平面检测功率1.0~1.7mW，效能较强，高斯光束产品存在极个别眼底不良反应，总体安全性较好，近一年未见不可逆的严重问题。均匀光斑会带来更好的安全性。
均匀光斑的哺光仪产品，也许不再需要通过降低功率来确保安全，随着使用量的增加，我们也会在临床观察中国积极探索均匀光斑产品功率的最佳配比。
1.7mW以上存在入瞳功率超过0.4mW风险，目前不建议为了追求更好的效能，再去升高功率。
注：功率参数不能只看厂家说明书，说明书中的功率值是发射功率，跟入眼功率没有直接关联。我们可以通过家用激光功率计测得设备眼平面的功率，这个数值跟入眼功率密切相关，本文的功率数值都是指的激光功率计检测出来的功率值。
2020~2021年，我们建议家长自行监测功率，是因为当时发现某品牌出现功率异常偏高的情况，担心出现安全问题。这个问题目前已经引起厂家的广泛关注，很多厂家采取了行之有效的方法，杜绝了功率异常失调的情况，例如有的品牌采用了1.7mW的稳定性很好的进口激光芯片，也有厂家在设备中增加了稳压器以及功率检测的步骤。所以，以后家长们使用哺光仪，只要选择得当，就不用太担心功率失调的问题了。
临床发现低功率哺光仪同样有效，甚至部分孩子效果显著，使用低功率哺光仪也可见到退轴>0.4mm的敏感儿童。
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低功率哺光仪的优势
安全余量大
同等功率在弱视领域有多年的应用历史，安全性无虞
有可以向上调整的空间
可以作为高功率使用后停用的过度，减少反弹
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哺光仪使用的原则
在有效的基础上，尽量减少入眼功率。
对于还有远视储备、幼龄、高度近视、家长顾虑较重的人群，从低/中功率入门是不错的选择。
同一台设备，可设置不同的功率，这是临床欢迎的升级，目前已经有不少这样的产品。可为医生根据儿童个体差异定制防控策略提供帮助。
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影响安全性的关键因素
功率值和稳定性
光斑均匀性
齐全的医疗证照
有人说哺光仪技术含量不高，为什么一定要用医疗品牌？当下医疗品牌的确要贵一些。
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这个问题我是这样理解的：
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现阶段哺光仪还处于发展的初级阶段，虽然我们对其未来很乐观，但仍需小心谨慎。通常家长们面对出现的问题会有些慌乱，对效果的评价也缺乏专业性，得依赖医生的建议去进行调整。医疗品牌的意义是，能进医院，医生们研究的比较多，对其效能以及功率、光斑、稳定性等参数比较熟悉，出现效果不佳的问题，也比较容易判断原因，可以做出适当调整。
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拿到2类医疗器械证有一定的门槛，当下算是一个质控的保障。
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以后哺光仪发展到“绝对安全”的级别，对其参数的选择有统一的国家标准时，大家就可以照着标准选择哺光仪产品了。我想到那个时候，可能都不需要家长自己购买设备，学校里面就可以统一安排孩子们接受红光治疗了。哺光仪设备的价格也将迎来大跳水，让我们共同期待这一天的到来。
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功率稳定性
不安全事件的确曾有发生，可能与产品质量有关。
部分产品可能会发生极小概率的闪爆/功率失控等情况。
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其他不良反应
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干眼
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抽动症
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颜色异常
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后像时间过长，眼前异常光亮
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光过敏症
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其他
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出现这些不良反应，建议咨询专业眼科医生。
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哺光仪四证齐全指的是哪四证？
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国家2类医疗器械注册证
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近视治疗仪/弱视近视综合治疗仪注册证
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医疗器械生产许可证
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医疗器械质量监督检验研究院检验报告，可以看到安全等级是几类
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目前市场上取得2类医疗器械证的哺光仪有哪些？
目前已经有十几个红光治疗仪产品取得2类医疗器械注册证。
未来展望
更多医用品牌良性竞争促进技术升级
多档功率可调、稳定、自检
提升安全等级，确保安全
价格跳崖，走进校园，普惠大众
好了，今天的分享就到这里了，关于哺光仪的功率选择和安全性，你还有什么不明白的吗？欢迎给我留言咨询。
